JAHIS心臓カテーテル検査レポート構造化記述規約Ver.1.0 | 一般社団法人保健医療福祉情報システム工業会

JAHIS標準16-001

JAHIS心臓カテーテル検査レポート構造化記述規約 Ver.1.0

ま　え　が　き

医療現場において、診療記録、検査報告書、診療情報提供書、各種サマリ等多くの診療文書が使用されている。従来紙上で記述されるか、ワープロソフトや各ベンダーの独自形式での電子化あるいはPDFといった形式で作成されていることが多かった。ICT技術の発展と共にさらに電子的な情報共有によりそれら診療文書の情報を治療に活用したり、さらにはIT技術を利用することで人的ミスによる医療事故を未然に防止したりすることへの期待が高まっている。この人的ミスの原因には、診療情報や検査結果が対象部門に十分に伝わらなかったため、それらが適切な治療に結びつかなかったことが含まれる。これらについて、標準化された医療情報交換により診療部門間及び医療機関間の正確な情報連携を実現し、システム間の情報連携がスムーズで確実に行えることが期待されてきた。
これらに対応するためHL7 CDA（Clinical Document Architecture)による実装も試みられているが、CDAによる記述の裁量範囲が広いため、同じような目的の診療文書が異なった仕様で実装されてしまう可能性が考えられる。そのため、共通であるべき情報は可能な限り共通仕様としてまとめ、共通の考え方で実装することを目的に規約共通編（「JAHIS診療文書構造化記述規約共通編Ver.1.0」）が規定された。
これらをふまえ、心臓カテーテル検査についても規約共通編の内容を精査した上で、国内(Realm=JP)における心臓カテーテル検査固有の仕様をとりまとめ、規約共通編と組み合わせて利用することを前提に本規約を作成した。
医療のICT化に期待された様々な有効性を実現するためにお役立て戴くことを期待している。

２０１６年５月
一般社団法人保健医療福祉情報システム工業会
医療システム部会検査システム委員会

目　次

1.    心カテレポート概要... 4
　1.1      本規約と規約共通編の位置付けについて... 4
2.    主な用語... 4
3.    CDAヘッダ部... 5
　3.1.     CDAヘッダ属性部... 5
　　3.1.1.     固有の制約... 5
　3.2.     ドキュメントヘッダ部... 6
　　3.2.1.     固有の制約... 6
4.    CDAボディ部... 9
　4.1.     セクション概要... 9
　4.2.     セクション定義... 11
　　4.2.1.     患者付帯情報Patient Information. 11
　　4.2.2.     併存疾患情報　Comorbidity information. 12
　　4.2.3.     冠危険因子　Coronary risk factors. 14
　　4.2.4.     循環器疾患既往歴　History of Past cadiovascular Illness. 15
　　4.2.5.     過去の血行再建　Past of revascularization. 17
　　4.2.6.     術前情報　Preoperative information. 18
　　4.2.7.     検査情報　Basic information of the cardiac catherterization study. 20
　　4.2.8.     検査内容　Content of the procedure in the Cardiac catheterization study. 22
　　4.2.9.     補助循環治療　Assisted Circulation. 23
　　4.2.10.   カテーテル　Catheter used in the Cardiac Angiography. 25
　　4.2.11.   冠動脈病変　Coronary Segment 26
　　4.2.12.   冠動脈病変[拡張項目]　Coronary Segment(Extended Items）... 28
　　4.2.13.   LVG　Left ventricle Angiography. 29
　　4.2.14.   心内圧データ　Blood pressure method. 31
　　4.2.15.   スパズム負荷試験　Spasm stress test 33
　　4.2.16.   PCI合併症　PCI complications. 34
　　4.2.17.   PCI処置　PCI procedure. 36
　　4.2.18.   PCI処置[拡張項目]　 PCI procedure (Extended Items) 37
　　4.2.19.   PCI処置結果[拡張項目]　 Result of the PCI (Extended Items) 39
　　4.2.20.   PCI処置結果ステント基本情報[拡張項目]　 Basic information of the Stent (Extended Items) 41
付録―１．作成者名簿... 43