ま　え　が　き
 

　医療現場において、診療記録、検査報告書、診療情報提供書、各種サマリ等多くの診療文書が使用されている。従来紙上で記述されるか、ワープロソフトや各ベンダーの独自形式での電子化あるいはPDFといった形式で作成されていることが多かった。ICT技術の発展と共にさらに電子的な情報共有によりそれら診療文書の情報を治療に活用したり、さらにはIT技術を利用することで人的ミスによる医療事故を未然に防止したりすることへの期待が高まっている。この人的ミスの原因には、診療情報や検査結果が対象部門に十分に伝わらなかったため、それらが適切な治療に結びつかなかったことが含まれる。これらについて、標準化された医療情報交換により診療部門間及び医療機関間の正確な情報連携を実現し、システム間の情報連携がスムーズで確実に行えることが期待されてきた。
　これらに対応するためHL7 CDA（Clinical Document Architecture)による実装も試みられているが、CDAによる記述の裁量範囲が広いため、同じような目的の診療文書が異なった仕様で実装されてしまう可能性が考えられる。そのため、共通であるべき情報は可能な限り共通仕様としてまとめ、共通の考え方で実装することを目的に規約共通編（「JAHIS診療文書構造化記述規約 共通編Ver.1.0」）が規定された。
また地域医療連携が普及するにあたり、経過記録、サマリ、レポート、メモ（在宅時）を連携したいニーズが高まっており、それに伴ってベンダー固有の形式でこれら診療文書を出力対応している状況が散見されている。
　これらをふまえ、経過記録（本規約では「Consolidated Clinical Document Architecture（以降C-CDA）」のテンプレートである「Progress Note (V2)」を対象範囲としている）についても規約共通編の内容を精査した上で、「Progress Note (V2)」を日本国内に適用するにあたり国内(Realm=JP)における固有の仕様をとりまとめ、規約共通編と組み合わせて利用することを前提に本規約を作成した。
 　医療のICT化に期待された様々な有効性を実現するためにお役立て戴くことを期待している。

２０１７年８月
一般社団法人 保健医療福祉情報システム工業会
保健福祉システム部会 地域医療システム委員会

目　次

1概要... 1　
　1.1.本規約と規約共通編との位置付け... 1
　1.2.各標準、実装ガイドとの関係性について... 1
　1.3.「経過記録（プログレスノート）」の適用における指針について... 1
　1.4.スキマトロンについて... 2
2 主な用語... 2
3 CDAヘッダ部... 3
　3.1.CDAヘッダ属性部... 3
　　3.1.1.固有の制約... 3
　3.2.ドキュメントヘッダ部... 4
　　3.2.1.固有の制約... 4
4 CDAボディ部... 7
　4.1. セクション概要... 7
　　4.1.1.概要... 7
　　4.1.2.XML記述サンプル... 7
　4.2.セクション定義... 10
　　4.2.1.    主観的情報（Subjective Section）... 10
　　4.2.2.    客観的情報（Objective Section）... 11
　　4.2.3.    評価（Assessment Section）... 12
　　4.2.4.    治療計画（Plan Of Treatment Section）... 13
　　4.2.5.    評価と計画（Assessment and Plan Section）... 14
　　4.2.6.    自由記載（Additional Document）... 15
　　4.2.7.    エントリ記述ブロック... 16
付録―１．記載例... 19
付録―２．作成者名簿... 24
改定履歴... 25