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JAHIS標準20-004
ま え が き
医療現場において、診療記録、検査報告書、診療情報提供書、各種サマリ等多くの診療文書が使用されている。病理・臨床細胞部門において発生する多くの診療文書は、従来紙上で記述されるか、ワープロソフトや各ベンダーの独自形式での電子化あるいはPDFといった形式で作成されていることが多かった。ICT技術の発展と共にさらに電子的な情報共有によりそれら診療文書の情報を治療に活用したり、さらには人的ミスによる医療事故を未然に防止したりすることへの期待が高まっている。この人的ミスには、診療情報や検査結果が対象部門に十分に伝わらなかったため、それらが適切な治療に結びつかなかったことが含まれる。標準化された医療情報交換により診療部門間及び医療機関間の正確な情報連携を実現し、システム間の情報連携がスムーズで確実に行えることが望まれている。
これらに対応するためHL7 CDAによる実装も数多く試みられているが、CDAによる記述の裁量範囲が広いため、同じような目的の診療文書が異なった仕様で実装されてしまう可能性がある。そのため可能な限り共通であるべき情報は共通仕様としてまとめ、共通の考え方で実装することを目的に規約共通編（「JAHIS診療文書構造化記述規約 共通編」）が定義された。
これらをふまえ、病理診断レポートについても規約共通編の内容を精査した上で、国内(Realm=JP)における病理診断レポート固有の仕様をとりまとめ、規約共通編と組み合わせて利用することを前提に本規約を作成した。
2015年12月に「JAHIS病理診断レポート構造化記述規約Ver.1.0」として制定後、規約共通編の見直しに伴い「JAHIS病理診断レポート構造化記述規約Ver.2.0」として改定した。
Ver.1.0からの変更点は、①規約共通編に合わせた章立ての変更、②スキマトロンに対応可能な記載方法への修正、③XMLサンプルコードの記載追加、④印刷／表示例の記載追加である。
医療のICT化に期待された様々な有効性を実現するためにお役立て戴くことを期待している。
２０２１年２月
一般社団法人 保健医療福祉情報システム工業会
医療システム部会 検査システム委員会
目 次
1. はじめに... 1
1.1. 本規約と規約共通編の位置関係について... 1
2. CDAの特徴と扱いについて... 1
3. 主な用語... 1
4. 適用範囲... 1
5. 記載の説明... 7
5.1. HL7 CDA R2仕様... 7
5.2. 規定表の記載基準... 7
6. 診療記録共通記述部... 7
7. CDAヘッダ部... 8
7.1. CDA文書のためのXML記述... 8
7.2. CDAヘッダの構成... 8
7.3. 電子診療文書 “ClinicalDocument” の構成... 8
7.4. ドキュメントヘッダ情報... 8
8. CDAボディ部... 9
8.1. ボディ部定義...... 9
8.2. ボディ部構成...... 9
8.2.1. 一般病理診断レポート Pathology study. 9
8.2.2. 剖検レポート Autopsy report 10
8.3. 共通セクション... 12
8.3.1. 患者付帯情報... 12
8.3.2. バイタルサイン... 12
8.4. 個別セクション... 13
8.4.1. 現病歴 History of Present Illness. 14
8.4.2. 既往歴 History of Past Illness. 15
8.4.3. 家族歴 Family History. 16
8.4.4. 社会歴 Social History. 18
8.4.5. 感染症 Infection. 20
8.4.6. 合併症 Complications. 21
8.4.7. 主訴 Chief Complaint. 22
8.4.8. 来院理由 Reason for Visit 23
8.4.9. 紹介理由 Reason for Referral 24
8.4.10. 検査理由 Reason for test or procedure. 25
8.4.11. 中断理由 Reason stopped. 26
8.4.12. 臨床情報 Clinical Information. 27
8.4.13. 検体情報 Specimen Type. 29
8.4.14. 肉眼所見 Macroscopic Observation. 31
8.4.15. 顕微鏡所見 Microscopic Observation. 33
8.4.16. 診断 Diagnosis. 35
8.4.17. 採取法／検体処理法 Procedure Step. 37
付録-1. 本個別偏で使用するコード類... 38
付録-1.1. ヘッダ部... 38
付録-1.2. ボディ部... 39
付録-1.3. コードシステムとコード表... 40
付録-1.4. サンプルコード... 40
付録-2. スキマトロン適合表... 50
付録-3. 印刷／表示例... 50
付録-4. 作成者名簿... 55
改訂履歴... 56
1.1. 本規約と規約共通編の位置関係について... 1
2. CDAの特徴と扱いについて... 1
3. 主な用語... 1
4. 適用範囲... 1
5. 記載の説明... 7
5.1. HL7 CDA R2仕様... 7
5.2. 規定表の記載基準... 7
6. 診療記録共通記述部... 7
7. CDAヘッダ部... 8
7.1. CDA文書のためのXML記述... 8
7.2. CDAヘッダの構成... 8
7.3. 電子診療文書 “ClinicalDocument” の構成... 8
7.4. ドキュメントヘッダ情報... 8
8. CDAボディ部... 9
8.1. ボディ部定義...... 9
8.2. ボディ部構成...... 9
8.2.1. 一般病理診断レポート Pathology study. 9
8.2.2. 剖検レポート Autopsy report 10
8.3. 共通セクション... 12
8.3.1. 患者付帯情報... 12
8.3.2. バイタルサイン... 12
8.4. 個別セクション... 13
8.4.1. 現病歴 History of Present Illness. 14
8.4.2. 既往歴 History of Past Illness. 15
8.4.3. 家族歴 Family History. 16
8.4.4. 社会歴 Social History. 18
8.4.5. 感染症 Infection. 20
8.4.6. 合併症 Complications. 21
8.4.7. 主訴 Chief Complaint. 22
8.4.8. 来院理由 Reason for Visit 23
8.4.9. 紹介理由 Reason for Referral 24
8.4.10. 検査理由 Reason for test or procedure. 25
8.4.11. 中断理由 Reason stopped. 26
8.4.12. 臨床情報 Clinical Information. 27
8.4.13. 検体情報 Specimen Type. 29
8.4.14. 肉眼所見 Macroscopic Observation. 31
8.4.15. 顕微鏡所見 Microscopic Observation. 33
8.4.16. 診断 Diagnosis. 35
8.4.17. 採取法／検体処理法 Procedure Step. 37
付録-1. 本個別偏で使用するコード類... 38
付録-1.1. ヘッダ部... 38
付録-1.2. ボディ部... 39
付録-1.3. コードシステムとコード表... 40
付録-1.4. サンプルコード... 40
付録-2. スキマトロン適合表... 50
付録-3. 印刷／表示例... 50
付録-4. 作成者名簿... 55
改訂履歴... 56