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JAHIS標準15-003
JAHIS診療文書構造化記述規約共通編Ver.1.0
注意：この標準類は旧版です。最新版はこちらをご覧ください。
ま え が き
医療現場において、診療記録、検査報告書、診療情報提供書、各種サマリ等多くの診療文書が使用されている。従来紙上で記述されるか、ワープロソフトや各ベンダーの独自形式での電子化あるいはPDFといった形式で作成されていることが多かった。ICT技術の発展と共にさらに電子的な情報共有によりそれら診療文書の情報を治療に活用したり、さらにはIT技術を利用することで人的ミスによる医療事故を未然に防止したりすることへの期待が高まっている。この人的ミスの原因には、診療情報や検査結果が対象部門に十分に伝わらなかったため、それらが適切な治療に結びつかなかったことが含まれる。これらについて、標準化された医療情報交換により診療部門間及び医療機関間の正確な情報連携を実現し、システム間の情報連携がスムーズで確実に行えることが期待されてきた。
これらに対応するためHL7 CDA（Clinical Document Architecture)による実装も数多く試みられているが、CDAによる記述の裁量範囲が広いため、同じような目的の診療文書が異なった仕様で実装されてしまう可能性が考えられる。そのため可能な限り共通であるべき情報はできるだけ共通仕様としてまとめ、各診療文書で固有のものは独自仕様として分けることで、できるだけ同じ考えかたで実装することを提案することとした。これにより、同種の文書はもとより異なった文書においても、基本的な考え方を共通にすることで理解しやすく実装のしやすい環境を提供することができる。
この考え方は日本HL7協会CDA-SIG関係者が国内外のCDA実装事例、CCDA（US Realm）、診療情報提供書等を基に退院時サマリ他の規格の検討を通じて整理したもので、更に広範囲の実装者と連携しながら検討を進めるため、検査システム委員会に専門のWGを構成し、更に国内のCDA実装研究者へ協力を求め、国内(Realm=JP)における利用を想定してまとめてきた。
本編は各診療文書に特化しないであろうCDAヘッダ部に主眼をおき、診療情報提供書等の既存規格、各種検査レポート、退院時サマリなども考察し、その共通仕様に関して定義した。共通仕様以外については、各個別編規約で定義することを想定している。
２０１５年８月
一般社団法人 保健医療福祉情報システム工業会
医療システム部会 検査システム委員会
目 次
1. はじめに... 1
1.1. 本規約共通編と個別編の位置付けについて... 1
2. CDAの特徴と扱いについて... 1
3. 主な用語... 3
4. 適用範囲... 4
5. 診療記録共通記述部... 4
5.1. 共通項目・情報記述仕様... 4
6. CDAヘッダ部... 9
6.1. CDA 文書のためのXML記述... 9
6.2. CDAヘッダの構成... 9
6.2.1. ClinicalDocument 9
6.3. ドキュメントヘッダ情報... 12
6.3.1. 患者基本情報 “recordTarget” 12
6.3.2. 作成者および作成システム ”author” 17
6.3.3. 転記者 "dataEnterer" 19
6.3.4. 情報提供者 "informant" 19
6.3.5. 保管組織 "custodian" 21
6.3.6. 受取人 "informationRecipient" 22
6.3.7. 法的本書承認者 "legalAuthenticator" 23
6.3.8. 本書記載内容責任者 "authenticator" 24
6.3.9. 関係者 "participant" 25
6.3.10. オーダ情報 "inFulfillmentOf/order" 26
6.3.11. 検査・診療等行為 "documentationOf/serviceEvent" 27
6.3.12. 文書関係（文書の付録、変更、置換）"relatedDocument" 31
6.3.13. 承諾 "authorization" 32
6.3.14. 受診時情報 "componentOf/encompassingEncounter " 32
7. CDAボディ部... 35
7.1. ボディ部定義... 35
7.1.1. ボディ部の開始... 35
7.1.2. セクション概要... 35
7.1.3. 共通使用するセクション... 36
7.1.4. セクション基本構成... 36
7.2. 患者付帯情報... 41
7.3. バイタルサイン... 43
7.4. 外部参照... 46
付録―１．作成者名簿 50